Fag i fokus 4-24: INR hos pasienter med kjent antifosfolipidsyndrom

Fag i fokus nr 4/2024: INR hos pasienter med kjent antifosfolipidsyndrom

Av Ann Helen Kristoffersen (spesialist i Noklus), Kari-Anne Melvær Strømmen (laboratorierådgiver i Noklus Førde) og Anne Vegard Stavelin (forsker i Noklus)  

Bakgrunn

Færre pasienter enn før behandles med warfarin fordi nye legemidler (DOAK = direktevirkende perorale antikoagulantia) nå benyttes hos de fleste pasienter med behov for blodfortynnende behandling (f.eks ved atrieflimmer). Disse har ikke behov for monitorering.

Noen pasientgrupper skal imidlertid fortsatt behandles med warfarin. Dosen som er nødvendig for å oppnå tilstrekkelig blodfortynnende effekt varierer fra person til person, og hos samme person over tid. Warfarinbehandlingen må derfor monitoreres ved måling av INR i blodprøve for å unngå under- og overdosering, med økt risiko for henholdsvis blodpropp og blødning.

Pasientene som fortsatt må behandles med warfarin har ofte betydelig økt risiko for blodpropp (f.eks ved mekanisk hjerteklaff eller pasienter med antifosfolipidsyndrom), og det er derfor spesielt viktig med god oppfølging av behandlingen.  

Hva er antifosfolipidsyndrom?

Antifosfolipidsyndrom (APS) er en forholdsvis sjelden autoimmun sykdom med en prevalens på 17-50 per 100 000 (studier fra USA og Italia). Hos pasienter med APS kan en blodprøve påvise mengde og type av ulike antifosfolipidantistoff (lupus antikoagulant og/eller anti-kardiolipin antistoff og/eller anti-beta2 glykoprotein I antistoff) i blodet.

Pasienter som har APS og har hatt blodpropp en eller flere ganger, må som regel ha livslang warfarinbehandling for å redusere risiko for nye blodpropper. De pasientene som er trippel positive (fått påvist alle de tre nevnte antistoffene i blodet, spesielt høye titer og IG type) har høyest risiko for residiv av blodpropp. Pasienter som har APS og har hatt svangerskapskomplikasjoner, som f.eks residiverende spontanaborter, får vanligvis ikke warfarin, men profylaktisk behandling i svangerskap med lavmolekylært heparin (blodfortynnende sprøyter) og/eller platehemmere (aspirin) for å redusere risiko for komplikasjoner.  

Måling av INR på pasientnært instrument

Oppfølgingen av pasienter som behandles med warfarin i Norge blir som regel utført i primærhelsetjenesten (hos fastlegen) der mange legekontor har eget PNA-instrument for måling av INR. I noen tilfeller måler pasienten selv INR med eget PNA-instrument etter opplæring, og mange pasienter doserer da selv warfarin (egenkontroll). Som regel gir INR målt med PNA-instrument samsvarende verdier med større laboratorier (venøs metode), men det finnes noen unntak. 

PNA-instrument som bruker kapillærblod (stikk i fingeren) kan gi falsk for høye INR-verdier hos enkelte pasienter som har APS. Dette skyldes sannsynligvis at antifosfolipidantistoff som finnes i blodet hos disse pasientene kan bindes til fosfolipider i INR reagenset og gi falsk lang koagulasjonstid. Slik interferens sees hyppigst hos trippel positive pasienter. Falsk høy INR kan føre til underdosering av warfarin.  

Følgende INR-instrument som for tiden er i bruk i Norge kan gi falsk for høye INR-verdier hos pasienter med APS: 

• CoaguChek (alle modeller)
• iLine microINR 
• Xprecia Stride 

Dersom et av disse instrumentene blir benyttet til INR-monitorering, bør INR-verdier sammenlignes med en venøs metode hos pasienter med kjent APS. Slik sammenligning kalles «parallellanalysering». 

Praktisk utførelse av parallellanalysering for INR

Ved 2-3 INR-kontroller analyseres INR på eget PNA-instrument som vanlig, og i tillegg sendes veneprøve (citratblod) til et sykehus eller annet større laboratorium. Prøvene bør tas samtidig (<2 timers mellomrom) og analyseres ved større laboratorium < 48 timer etter prøvetaking. 

Tolkning og råd 

Den beregnede forskjellen skal benyttes som grunnlag for å vurdere om disse pasientene heller bør kontrolleres med venøs metode.  

• Dersom to eller flere INR-verdier målt med PNA-instrument er mer enn 20% høyere enn venøs metode, anbefales måling av INR rutinemessig med venøs metode. 

• Dersom forskjellen er mindre enn 20 % kan PNA-instrument benyttes til monitorering 

• • Noklus foreslår årlig kontroll av INR-avviket mot venøs metode hos pasienter med APS.  

• • Hos trippel positive APS-pasienter, spesielt ved høye titer av antistoff og mekanisk hjerteklaff, foreslås halvårlig kontroll.  

Venøs metode bør også vurderes ved nyoppstått uventet stor økning i INR, spesielt i forbindelse med økt sykdomsaktivitet ved APS, endring i immunsupprimerende legemiddel, alvorlig infeksjon eller vaksinering. 

Pasienter som utfører egenkontroll  
Pasienter som gjennomgår opplæring i egenkontroll får utført parallellanalysering på kurset. Pasientene med APS som får opplæring i Noklus-regi får også skriftlig og muntlig informasjon om å sammenligne INR-resultat på sitt eget instrumentet med INR målt med venøs metode på sykehus eller større laboratorier cirka 2 ganger per år.  

For mer informasjon om oppfølging av warfarinbehandling, se Noklus laboratorieprosedyrer «PT-INR, Klinisk bruk» på «Min Side», www.noklus.no. Brev om denne problemstillingen ble sendt ut til primærhelsetjenesten i 2017 og i 2024 (for kopi av sistnevnte se Innboks på «Min side»).   

Referanser 

• Warfarinbehandling-i-praksis.pdf (legeforeningen.no) 2. utgave, 2010  
• DOAK er ikke anbefalt hos pasienter med antifosfolipidsyndrom - Direktoratet for medisinske produkter (www.dmp.no) - Oppdatert: 28.07.2023
• Cohen H et al. Monitoring of anticoagulation in thrombotic antiphospholipid Syndrome. J Thromb Haemost. 2021  
• Jepsen SY et al. Warfarin monitoring and interference by lupus anticoagulant in patients with antiphospholipid syndrome. Thromb Res 2022 
• Tektonidou MG et al. EULAR recommendations for the management of antiphospholipid syndrome in adults. Ann Rheum Dis 2019 
• www.uptodate.com Clinical manifestations of antiphospholipid syndrome. Accessed 08.09.24