I denne artikkelen ser vi på hvordan systematisk avvikshåndtering kan bidra til bedre pasientsikkerhet, høyere kvalitet på laboratorietjenester og en sterkere læringskultur blant ansatte.
Hva er et avvik?
Et avvik er en uønsket hendelse som har ført til eller kunne ha ført til skade på pasient, bruker, ansatte, miljø eller utstyr. Et avvik kan også innebære et brudd på en prosedyre, regel eller et krav. Det er viktig å merke seg at alle avvik er uønskede hendelser, men at ikke alle uønskede hendelser nødvendigvis er et avvik.
Avvik kan variere sterkt i alvorlighetsgrad. For eksempel kan feil pasient-ID på blodprøver få alvorlige konsekvenser, mens feil innstilling på sentrifugen ikke er av samme alvorlige kategori, selv om det likevel kan påvirke prøveresultatene.
Hvorfor er avvikshåndtering viktig?
1. Pasientsikkerhet
Feil i laboratorieprosessen kan få alvorlige konsekvenser for pasientene. Ved å registrere og analysere avvik kan vi identifisere rotårsaker og gjennomføre tiltak som forhindrer at slike hendelser gjentar seg. Dette er essensielt for å sikre pasientenes trygghet.
2. Kvalitetsforbedring
Hvert avvik er en mulighet til å forbedre rutinene og prosessene på laboratoriet. Når vi gjennomgår avvik, kan vi oppdage svakheter i systemene våre, enten det dreier seg om opplæring, prosedyrer eller tekniske utfordringer. Ved å rette på disse svakhetene kan vi heve kvaliteten på arbeidet vi gjør.
3. Læringskultur
En åpen og ikke-dømmende tilnærming til avvik oppmuntrer ansatte til å rapportere hendelser uten frykt for negative konsekvenser. I stedet for å spørre "Hvem gjorde feilen?", bør spørsmålet være "Hvorfor skjedde dette?". Denne tilnærmingen fremmer en kultur for kontinuerlig forbedring og læring.
Avvikshåndtering i praksis
Å håndtere avvik på en konstruktiv måte krever mer enn bare å registrere feilen. Det handler om å forstå hva som ligger bak avviket, og hvordan vi kan unngå at det skjer igjen.
1. Vurdering av rotårsaker - spør "Hvorfor?"
Hva er årsaken til avviket? Var det et resultat av tidspress, manglende opplæring eller en uklar prosedyre? Det er viktig å identifisere rotårsaken, da dette gir mulighet for å iverksette riktige tiltak.
2. Involvering av de ansatte
De som jobber tett på prosessene, har ofte de beste forslagene til både løsninger og forklaringer. Involvering av ansatte i avvikshåndteringen kan bidra til bedre forståelse av problemet og sikre at tiltakene som iverksettes er realistiske og effektive.
3. Implementering og oppfølging av tiltak
Når tiltak er identifisert, er det viktig å iverksette dem raskt og følge opp at de blir gjennomført. Tiltakene bør være konkrete, og alle ansatte bør være informert om endringene som skjer.
Hvordan håndterer legekontor avvik?
I en uformell undersøkelse, utført av laboratorierådgiver ved Noklus Tromsø, ble 16 legekontor stilt spørsmålet: "Skriver dere avvik dersom det skjer en feil på laboratoriet?". Av de 16 som fikk spørsmålet var det 8 som svarte.
Resultatet viste at 7 av de 8 legekontorene ikke har systematisk avviksbehandling ved laboratoriefeil. Enkelte meldte at de diskuterer feil i plenum på møter, eller tar dem opp i
uformelle settinger som pauser, men få har etablert et formelt system for avvikshåndtering.
Noen ga også tilbakemelding på at de ønsket et system for avvikshåndtering. Dette peker på et potensielt forbedringsområde, der systematisk håndtering av avvik kan bidra til bedre kvalitet på arbeidsprosessen.
Foto: Shutterstock/Dragon Images
Hjelpemidler for våre deltakere
Noklus har utviklet hjelpemidler for å støtte laboratorier i avvikshåndteringen. Blant annet finnes det sjekklister for å identifisere årsakene til avvikende resultater på analytiske kvalitetskontroller og uventede pasientresultater. Disse sjekklistene kan hjelpe til med å finne rotårsaken til feil og støtte laboratoriene i deres forbedringsarbeid. Sjekklistene er tilgjengelige på "Min side".
En kultur for kontinuerlig forbedring
En arbeidsdag helt fri for avvik er vanskelig å oppnå. Avvik skjer, enten de er systematiske eller tilfeldige, alvorlige eller mindre betydningsfulle. Det som er viktig, er at vi har systemer for å håndtere dem på en konstruktiv måte.
Når vi behandler avvik systematisk og ser dem som muligheter for læring, kan vi ikke bare forbedre kvaliteten på tjenestene, men også styrke tryggheten for pasientene. Om vi ser på avvik som læringsmuligheter fremfor feil, bygger vi en kultur for kontinuerlig forbedring.
Systematisk avvikshåndtering styrker både kvaliteten på laboratoriets tjenester og pasientsikkerheten, samtidig som det fremmer åpenhet, trygghet og faglig utvikling.
Foto: Colourbox/Syda Productions
|